Allegato al bando di concorso per l’assegnazione del premio di studio “Giuseppe Nenci” per l’anno 2015 Modello per la presentazione della domanda di concorso

Al Direttore della Scuola Normale Superiore
segreteria.studenti@sns.it

    l     sottoscritt	(nome e cognome)  						 nat      a (Comune, CAP, Stato)			il (gg/mm/aaaa)	/	/ residente a (Comune, CAP, Stato)  					  in via/piazza			domiciliato a (dichiarare se diverso dalla residenza)		in via/piazza  					 
telefono e recapito di posta elettronica:  	

chiede di essere ammess a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di studio “Giuseppe Nenci” per l'anno 2015. Ai sensi dell'art.46 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 “Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa” e successive modificazioni,       l       sottoscritt        dichiara sotto la propria responsabilità di aver conseguito il (contrassegnare la voce che interessa)
|    |     Diploma di laurea magistrale

|    |     Diploma di specializzazione

|    |     Diploma di dottorato

presso l'Università degli studi di  	

in data (gg/mm/aaaa)	/	/	con una tesi dal titolo:  	

di cui invia file in formato PDF. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti pubblici. Allega copia di un documento di identità  in corso di validità.
Data            /            /  	

FIRMA DEL CANDIDATO