Premio di Studio “Giuseppe Nenci” per l’anno 2013
Allegato a) “Modulo per la presentazione della domanda di concorso”

Al Direttore della Scuola Normale Superiore
Segreteria.studenti@sns.it 

__l__sottoscritt___ (nome e cognome)________________________________________________________
Nat__a(Comune,CAP,Stato)________________________________________________________________
Il (gg/mm/aa)_______________________residente_ a_ (Comune, CAP, Stato)________________________
____________________________in via/piazza_________________________________________________
domiciliato a___ (dichiarare se diverso dalla residenza)___in via/piazza______________________________
telefono e recapito di posta elettronica:________________________________________________________
chiede di essere ammess_ a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di Studio “Giuseppe Nenci” per l’anno 2012. Ai sensi dell’art.46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 “Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa”e successive modificazioni,_l_sottoscritt_ dichiara sotto la propria responsabilità di aver conseguito il □ Diploma di laurea magistrale; □ Diploma di specializzazione;
 □ Diploma di dottorato (barrare la voce che interessa) presso l’Università degli studi di ________________________________________________________________________________
Data conseguimento del titolo (gg/mm/aa)_______________________________________________
Titolo della tesi____________________________________________________________________
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di cui invia file in formato PDF. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 28.12.2000, n.445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti pubblici. Allega copia di un documento di identità  in corso di validità
Data _____________                          				FIRMA DEL CANDIDATO
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