Allegato a)
Modulo per la presentazione della domanda di concorso

Premio di studio “Benedetto Sciarra” per gli anni 2013 e 2014

Al Direttore della Scuola Normale Superiore
segreteria.studenti@sns.it

__l__ sottoscritt ___ (nome e cognome) _______________________________________________________________
nat __ a (Comune, CAP, Stato) ____________________________________ il (gg/mm/aaaa) _____ / _____ / ________
residente a (Comune, CAP, Stato) _____________________________________________________________________
in via/piazza ______________________________________________________ domiciliato a (dichiarare se diverso dalla residenza) ______________________________________ in via/piazza __________________________________
telefono e recapito di posta elettronica: _______________________________________________________________
chiede di essere ammess ___ a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di studio “Benedetto Sciarra” per gli anni 2013 e 2014. Ai sensi dell'art.46 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 “Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa” e successive modificazioni, ___l___ sottoscritt ___ dichiara sotto la propria responsabilità di aver conseguito il diploma di laurea magistrale o titolo equipollente in “Matematica”:
presso l'Università di __________________________________________________________________________
corso di laurea magistrale in ______________________________________ anno di immatricolazione ___________
data del conseguimento del diploma di laurea magistrale (gg/mm/aaaa) _____ / _____ / ________ 
titolo della tesi: ______________________________________________________________________________
Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti pubblici.
Allega alla presente:
•	l’elenco degli esami di profitto sostenuti e la votazione riportata
•	eventuali lavori scientifici pubblicati o manoscritti non ancora pubblicati (di cui fornisce l’elenco)
•	altri titoli che ritiene utile presentare agli effetti del Premio (di cui fornisce l’elenco)
•	copia di un documento di identità in corso di validità
solo per i cittadini dei Paesi non appartenenti all’Unione Europea: 
•	certificato attestante il titolo di studio conseguito, con l’indicazione della sede, della data di conseguimento e della relativa votazione
Data _____ / _____ / ________	
	FIRMA DEL CANDIDATO
	____________________________________