Al Direttore della Scuola Normale Superiore
segreteria.studenti@sns.it

__l__ sottoscritt ___ (nome e cognome) _______________________________________________________________
nat __ a (Comune, CAP, Stato) ____________________________________ il (gg/mm/aaaa) _____ / _____ / ________
residente a (Comune, CAP, Stato) _____________________________________________________________________
in via/piazza ______________________________________________________ domiciliato a (dichiarare se diverso dalla residenza) ______________________________________ in via/piazza __________________________________
telefono e recapito di posta elettronica: _______________________________________________________________
chiede di essere ammess ___ a partecipare al concorso per l’assegnazione del Premio di studio “Giuseppe Nenci” per l'anno 2014. Ai sensi dell'art.46 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445 “Disposizioni legislative in materia di documentazione amministrativa” e successive modificazioni, ___l___ sottoscritt ___ dichiara sotto la propria responsabilità di aver conseguito il (contrassegnare la voce che interessa)
|__|	Diploma di laurea magistrale
|__|	Diploma di specializzazione
|__|	Diploma di dottorato
presso l'Università degli studi di _____________________________________________________________________
in data (gg/mm/aaaa) _____ / _____ / ________ con una tesi dal titolo: ____________________________________
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di cui invia file in formato PDF. Dichiara inoltre di essere a conoscenza delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28.12.2000, n. 445, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci rese in atti pubblici. Allega copia di un documento di identità  in corso di validità.
Data _____ / _____ / ________	
	FIRMA DEL CANDIDATO
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