ALLEGATO B) MODULO DOMANDA

Al Segretario Generale
della Scuola Normale Superiore
Via del Castelletto, 11 - 56126 Pisa (PI)

Il/La sottoscritto/a (cognome)________________________________ (nome) ______________________ nato/a il ____________________ a ____________________________(Prov. _____), in servizio presso la Scuola Normale Superiore nella categoria ______, posizione economica _______

CHIEDE

di essere ammesso/a a partecipare alla selezione per le progressioni economiche all’interno della categoria per l’anno 2016, per soli titoli e riservata al personale tecnico amministrativo della Scuola in servizio con rapporto di lavoro a tempo indeterminato alla data del 1° gennaio 2016, con un’anzianità di effettivo servizio di almeno due anni nella posizione economica di appartenenza alla data del 31.12.2015.

A tal fine il/la sottoscritto/a:
1)	dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000, di essere in possesso dei requisiti richiesti per l’ammissione alla selezione indicati all’art. 1 del bando di selezione;
2)	(parte riservata ai soli candidati che abbiano partecipato alla procedura per la progressione economica per l’anno 2009 e/o per l’anno 2010 e/o per l’anno 2011 senza aver conseguito l’inquadramento) in quanto candidato/a alla procedura di progressione economica per l’anno 2009 e/o per l’anno 2010 e/o per l’anno 2011, dichiara espressamente:
|_| di avvalersi - ai fini della valutazione – anche delle dichiarazioni relative ai propri titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione della procedura di progressione economica per l’anno 2009 |__| e/o per l’anno 2010 |__| e/o per l’anno 2011 |__|a cui fa rinvio, limitandosi pertanto ad integrare la presente domanda e i relativi allegati con le sole dichiarazioni relative agli eventuali titoli successivamente acquisiti fino al 31 dicembre 2015, oggetto di valutazione della presente procedura, nonché agli eventuali titoli in precedenza eventualmente non dichiarati, ma valutabili nella presente procedura;
|_| di NON avvalersi - ai fini della valutazione - delle dichiarazioni relative ai propri titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione delle precedenti procedure di progressione economica e di essere pertanto consapevole che costituiranno oggetto di valutazione esclusivamente i titoli formativi, culturali e professionali dichiarati con la presente domanda di partecipazione alle progressioni economiche per l’anno 2016 corredata dei relativi allegati.
3)	ai fini della valorizzazione dell’anzianità di servizio, sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. n.445/2000, dichiara di aver prestato servizio nel comparto Università, anche a tempo determinato, senza soluzione di continuità, per il/i seguenti periodo/i :
- dal ___________ al ______________ presso l’Ateneo __________________categ. _____________
- dal ___________ al ______________ presso l’Ateneo __________________categ. _____________
4)	fornisce le informazioni/i titoli relativi ai sotto indicati criteri di valutazione, allegando i seguenti modelli che costituiscono parte integrante della presente domanda:
|_| modello titoli formativi;
|_| modello titoli culturali e professionali;
5)	desidera ricevere ogni comunicazione relativa alla selezione in parola:
		|_| presso la Scuola, nonché al proprio indirizzo di posta elettronica istituzionale (nome.cognome@sns.it) o al seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata personale (_____________________) ;
		|_| al seguente indirizzo, impegnandosi a comunicare per tempo qualsiasi eventuale variazione:
			Via __________________________________ n.___ Comune __________________ (Prov. ____) C.A.P.________ tel. _______ cell. ____________ e-mail ________________________________;
6)	allega una copia fotostatica non autenticata di un proprio documento di identità in corso di validità.
Il/La sottoscritto/a è consapevole che tutto ciò che è stato dichiarato nella presente domanda di partecipazione a selezione e nei relativi allegati ha valore di dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il/La sottoscritto/a dichiara infine:
- di aver preso visione del bando e di essere consapevole che la presentazione della presente domanda ha valenza di piena accettazione di tutte le prescrizioni e condizioni in esso riportate;
- di avere preso visione dell’informativa in materia di trattamento dei dati personali ai sensi dell’art.13 del D. Lgs. 196/2003 resa disponibile nell’apposita sezione del sito web della Scuola e di essere consapevole che la Scuola tratterà i dati personali raccolti in conformità a quanto previsto dal medesimo decreto per gli adempimenti connessi alla presente procedura, nonché a fini statistici.

Data _______________________ 				Firma ______________________________

MODULO TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI – PEO 2016

Titoli culturali e professionali

Nome ________________	Cognome _________________	   
Categoria _______ Pos. economica _______

(Parte riservata ai soli candidati che abbiano partecipato alle procedure SNS per la progressione economica per l’anno 2009 e/o 2010 e/o 2011 senza aver conseguito l’inquadramento) Nella domanda di partecipazione alla presente procedura è stata resa la dichiarazione di (barrare la voce che interessa):
|_| avvalersi anche delle dichiarazioni relative ai titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione della/e precedente/i procedura/e di progressione economica |_| per l’anno 2009, |_| per l’anno 2010, |_| per l’anno 2011, a cui si è partecipato senza conseguire l’inquadramento;
|_| di non avvalersi delle eventuali dichiarazioni relative ai titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione della/e precedente/i procedura/e di progressione economica.

1) – Titoli di studio conseguiti

|_| diploma di scuola superiore di secondo grado conseguito presso il Liceo/Istituto __________________________________________ di ________________ nell’anno ____________;
|_| laurea (1) ____ in (2) ___________________________________________ della classe _______(3) rilasciata dall’Università di ___________________ in data ___________ con la votazione di: ______
|_| titolo di studio ulteriore ______________________________________________________ conseguito presso ________________________ nell’anno _________________;
|_| abilitazione alla professione di __________________________ conseguita presso l’Università di _________________________________ nell’anno ___________.

(1) Indicare “P.O.” se si tratta di laurea conseguita secondo il previgente ordinamento, “L”, o “L.S.”, o “L.M.” se si tratta, rispettivamente, di laurea triennale o laurea specialistica o laurea magistrale del nuovo ordinamento.
(2) Indicare lo specifico corso e indirizzo di studio.
(3) Solo in caso di laurea triennale o specialistica o magistrale indicare la specifica classe di appartenenza di cui ai DD.MM. del MIUR del 4.8.2000 e 28.11.2000.

(Parte riservata ai soli candidati provenienti da altre Amministrazioni) Riguardo ai titoli di studio ulteriori rispetto a quelli necessari per l’accesso alla categoria di appartenenza, si dichiara che essi:
|_| sono già stati valutati in precedenti procedure di progressione economica espletate dall’Amministrazione di provenienza e concluse con la progressione economica nella propria categoria di appartenenza;
|_| sono già stati valutati in precedenti procedure di progressione economica espletate dall’Amministrazione di provenienza che non si sono concluse con la progressione economica nella propria categoria di appartenenza;
|_| NON sono già stati valutati in precedenti procedure di progressione economica espletate dall’Amministrazione di provenienza e relative alla propria categoria di appartenenza.

2) – Docenza in corsi di formazione interni ed esterni (dalla data di ingresso nella posizione economica fino al 31.12.2015)
Ente/Soggetto	Oggetto della docenza	Destinatari	Periodo e n. ore	

3) – Frequenza a convegni e seminari di studio (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Ente organizzatore 	Titolo *	Destinatari	Periodo e n. ore	
				
* Specificare se congresso, convegno, seminario, meeting ecc.

4) Pubblicazioni (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Tipologia
(articolo, rivista, libro, ecc.) *	Titolo 	Editore	Data di pubblicazione	
				
* specificare se autore, co-autore

5) Incarichi di responsabilità e incarichi aggiuntivi (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Ente conferente l’incarico:		
Tipologia incarico:		
Descrizione sintetica attività oggetto dell’incarico:		
Periodo di svolgimento:	dal ____________________	al ___________________	
Estremi atto di conferimento dell’incarico		

6) Altri eventuali titoli culturali o professionali (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Tipologia:		
Descrizione con indicazione degli elementi utili alla valutazione:		

MODULO TITOLI FORMATIVI – PEO 2016

Formazione certificata e pertinente

Nome ________________	Cognome _________________	   
Categoria _______ Pos. economica _______

(Parte riservata ai soli candidati che abbiano partecipato alle procedure SNS per la progressione economica per l’anno 2009 e/o 2010 e/o 2011 senza aver conseguito l’inquadramento) Nella domanda di partecipazione alla presente procedura è stata resa la dichiarazione di (barrare la voce che interessa):
|_| avvalersi anche delle dichiarazioni relative ai titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione della/e precedente/i procedura/e di progressione economica |_| per l’anno 2009, |_| per l’anno 2010, |_| per l’anno 2011, a cui si è partecipato senza conseguire l’inquadramento;
|_| di non avvalersi delle eventuali dichiarazioni relative ai titoli formativi, culturali e professionali già rese in occasione della/e precedente/i procedura/e di progressione economica.

1)	- Corsi interni ed esterni che hanno incluso prove finali
  (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Titolo/oggetto del corso	Ente organizzatore	Sede e periodo di svolgimento	Esito	

				

				

2)	- Corsi interni ed esterni che non hanno incluso prove finali
  (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)
Titolo/oggetto del corso	Ente organizzatore	Sede e periodo di svolgimento	

			

			

3)	– Percorsi di autoformazione o riqualificazione specificando sinteticamente l’impatto sull’attività svolta (max 400 parole)
   (dalla data di ingresso nella posizione economica1 fino al 31.12.2015)

	
_____________________
 N.B. - I candidati delle PEO 2009 e/o 201 e/o 2011 , che abbiano dichiarato di avvalersi delle dichiarazioni già rese in quella/e sede/i, riporteranno nel presente allegato esclusivamente le informazioni relative agli eventuali titoli acquisiti successivamente, rispetto a quanto allora dichiarato, fino al 31 dicembre 2015 ed in quanto tali oggetto di valutazione della presente procedura, nonché le informazioni relative agli eventuali titoli in precedenza eventualmente non dichiarati, ma valutabili nella procedura PEO 2016.